¿Basta con estar libre de crisis tras la cirugía de epilepsia? Evaluación de los aspectos psiquiátricos relacionados con la cirugía
Unidad de Epilepsia. Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
La importancia de la valoración psiquiátrica en la evaluación prequirúrgica de los pacientes con epilepsia se fundamenta en la elevada comorbilidad psiquiátrica en los candidatos a cirugía. En general se estima que los pacientes con epilepsia presentan una comorbilidad psiquiátrica mayor que la población normal y esta cifra es todavía mayor en el caso de los pacientes con una epilepsia refractaria. Aunque las cifras son heterogéneas entre diferentes estudios se considera que en la población de pacientes refractarios, potenciales candidatos a cirugía, el porcentaje de pacientes con ansiedad puede llegar al 25%, los pacientes con depresión pueden situarse entre el 40-50%, mientras que los trastornos psicóticos pueden alcanzar hasta el 10-15% [1-2].
Ante estas cifras de comorbilidad es evidente que la intervención psiquiátrica en la evaluación previa y posterior a la cirugía de epilepsia es muy importante. En primer lugar, se ha de hacer una evaluación de la situación psiquiátrica previa a la cirugía para determinar en qué medida puede verse afectada por la misma y valorar la predisposición a la aparición de un problema de novo. Tras la cirugía se ha de realizar un seguimiento y una intervención precoz del paciente en el caso de que aparezca alguna complicación psiquiátrica. Se considera que el período de mayor riesgo posquirúrgico comprende desde las seis primeras semanas hasta los seis primeros meses [3]. En segundo lugar, se ha de evaluar si el paciente tiene unas expectativas realistas con la cirugía de epilepsia; esto es, en qué medida su calidad de vida puede verse afectada por un estado de mejoría de sus crisis y cuál es el apoyo social del paciente. La importancia de la estabilidad psiquiátrica del paciente tras la cirugía no solamente será importante por sí misma sino por su influencia en otros aspectos, como el rendimiento posquirúrgico de los pacientes en el ámbito de la memoria e incluso en la presentación de crisis.
El análisis de la bibliografía no permite extraer una conclusión unánime sobre el resultado que la cirugía de epilepsia conlleva en el ámbito psiquiátrico, sin embargo existe un gran número de estudios que sustentan una mejoría del paciente desde el punto de vista psiquiátrico tras cirugía. No obstante, la comorbilidad psiquiátrica de la cirugía de epilepsia requiere un análisis minucioso.
Respecto a los trastornos del estado de ánimo (ansiedad/depresión) existen diferentes factores que influyen en el pronóstico. En primer lugar existen estudios que asocian un mejor pronóstico al resultado final de crisis, con unas cifras de depresión de aquellos pacientes libres de crisis respecto a aquellos en que persisten crisis de 8,2% frente a 17,6% y para ansiedad de 8,2% frente a 14,7% [4]. Aunque la mayoría de autores observan un mejor resultado psiquiátrico en pacientes libres de crisis, existen trabajos que no encuentran una mejoría en el estado de ánimo en relación a un estado libre de crisis [5], lo que reafirma la hipótesis de que el éxito de la cirugía no se consigue exclusivamente con eliminar las crisis. Otro factor relacionado con el pronóstico psiquiátrico ha sido la lateralidad e igualmente no existen resultados concluyentes en este sentido; así, algunos estudios asocian un peor pronóstico desde el punto de vista de la ansiedad en cirugías en hemisferio izquierdo y de la depresión en cirugías en hemisferio derecho, resultados no reproducibles en todos los estudios. También se ha de considerar la comorbilidad psiquiátrica previa, que se asocia a un mayor riesgo de complicaciones psiquiátricas posquirúrgicas, y la posibilidad de aparición de síntomas de novo (hasta alrededor de un 8% de los pacientes), aspectos que se deberán explicar al paciente en el momento de realizar la evaluación prequirúrgica. Finalmente, también se ha relacionado con un mejor pronóstico la realización de una cirugía más precoz y con un menor tiempo de evolución de la epilepsia [6]. Es evidente que el pronóstico de los pacientes y las posibilidades de reestructurar su vida, en el caso de que la epilepsia haya contribuido a su empeoramiento, se fundamenta en disponer de más tiempo para ello.
La búsqueda de una teoría que explique los cambios psiquiátricos que se producen en los pacientes tras la cirugía lleva al planteamiento de diferentes hipótesis. En primer lugar, la hipótesis biológica; así, mediante estudios con PET se ha observado una disminución en la activación de receptores de serotonina (5-HT1A), altamente relacionados con la depresión, en regiones temporales, rafe y tálamo en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal respecto a controles. En consecuencia, la cirugía de epilepsia, especialmente del lóbulo temporal, puede provocar alguna alteración en la activación de dichos receptores y condicionar cambios psiquiátricos [7]. Otro aspecto es la búsqueda de marcadores biológicos que permitan establecer un pronóstico psiquiátrico posquirúrgico; así, se ha observado también mediante PET un hipometabolismo orbitofrontal, tanto antes como después de la cirugía, en los pacientes que presentan depresión postquirúrgica [8]. Pero no solamente los aspectos biológicos pueden condicionar el pronóstico sino también determinados aspectos psicosociales, como 'la carga de normalidad', esto es, la percepción negativa de los pacientes tras la cirugía, especialmente en aquellos pacientes con un buen resultado respecto al control de crisis, frente a la percepción positiva de los familiares y médicos. Esto viene condicionado porque resulta difícil asumir el rol de persona sana y eliminar el de enfermo crónico en el ámbito familiar y social, especialmente si se llevan muchos años con epilepsia. El proceso de superación del rol de enfermo puede llevar períodos largos, superiores a dos años, requiere de apoyo social y familiar, y puede conllevar durante el mismo la aparición de psicopatología.
Respecto a los trastornos psicóticos, no existe una contraindicación formal para el tratamiento quirúrgico. En general, la cirugía suele tener poca repercusión en el pronóstico de los trastornos psicóticos ya presentes, aunque puede conllevar mejoría o empeoramientos, e incluso la aparición de psicosis de novo postictal (1-3,5%) o interictal (1-7%). Así pues, como en la evaluación de toda patología psiquiátrica, se ha de valorar en qué medida dicho problema condiciona la vida del paciente y si una mejoría en el control de crisis podría mejorar su calidad de vida. Se tendrán que considerar determinados 'factores biológicos' asociados a la presentación de psicosis posquirúrgica como la presencia de actividad epileptiforme intercrítica bilateral, la presencia de anomalías del desarrollo cortical o un tamaño menor de la amígdala en el lado contralateral a la cirugía [9]. Del mismo modo se deberán considerar otros aspectos en la historia del paciente como la normalización forzada, esto es, la asociación de respuestas psicóticas/agresivas con las épocas en que el paciente ha estado libre de crisis, debido a la desaparición del efecto estabilizador que las crisis producen. Solamente aquellos pacientes con psicosis crónica no controlada, especialmente si carecen de apoyo y son malos cumplimentadores del tratamiento, y aquellos pacientes con trastornos graves de personalidad deberían ser excluidos de entrada para la cirugía [10], en el resto de casos se tendrán que analizar cuidadosamente los diferentes aspectos indicados.
En conclusión, se ha observado, en la mayoría de estudios, una mejoría en la calidad de vida de los pacientes tras cirugía de epilepsia; sin embargo, el pronóstico a largo plazo no va a estar condicionado únicamente por alcanzar un estado libre de crisis, sino que otros aspectos, entre ellos la comorbilidad psiquiátrica posquirúrgica, van a condicionar el pronóstico [11-12]. Este aspecto y el hecho, cada vez más aceptado, de que la epilepsia no son solamente crisis epilépticas sino también otros problemas asociados (cognitivos, psiquiátricos...) que requieren un abordaje multidisciplinar, justifican la importancia de la valoración psiquiátrica, tanto antes como después de la cirugía, y la inclusión de psiquiatras como parte importante de las unidades de epilepsia, especialmente, aquellas especializadas en epilepsia refractaria [13].
Bibliografía
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13. Kanner AM. When did neurologists and psychiatrists stop talking to each other? Epilepsy Behav 2003; 4: 597-601.
