Epilepsia y Memoria
aServicio de Neurología bUnidad de Neuropsicología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.
¿Por qué se afecta la memoria en determinados tipos de pacientes y en determinados tipos de síndromes epilépticos?
En los años 50 del siglo pasado diversos pacientes fueron operados de epilepsia del lóbulo temporal y algunos de ellos, como el famoso paciente H.M., tuvieron un grave trastorno de la memoria. En el caso H.M. se observó un marcado síndrome amnésico, es decir, incapacidad para adquirir y recuperar nueva información tanto verbal como visual junto con una amnesia retrógrada con un gradiente temporal, o sea, los acontecimientos más lejanos respecto al momento de la cirugía eran mejor recordados. Este caso sirve como paradigma de la cirugía de la epilepsia del lóbulo temporal ya que el paciente tuvo controladas las crisis, al menos inicialmente, pero desarrolló un déficit muy importante de la memoria. Posteriores estudios neuropsicológicos y de neuroimagen realizados a H.M. comprobaron que tales dificultades en la memoria comprendían fundamentalmente la memoria a largo plazo y más en concreto la memoria episódica (también denominada autobiográfica). Por el contrario, su memoria a corto plazo, tanto auditivoverbal como visuoespacial, estaba conservada, así como su memoria semántica y su capacidad de adquirir nuevas destrezas motoras y visuopercetivas de manera no-consciente (memoria procedimental o implícita). Evidentemente a partir de este caso y otros parecidos la cirugía bilateral del lóbulo temporal fue desestimada y en cambio se perfeccionó la cirugía unilateral (1).
Si bien la cirugía de la epilepsia temporal sigue siendo la más expresiva a la hora de considerar las alteraciones de la memoria en los pacientes epilépticos, en los últimos años varios estudios han comprobado la afectación de la memoria, sobre todo episódica, en los pacientes epilépticos no sometidos a cirugía. En general se considera que hasta el 70% de los pacientes con epilepsia se quejan de trastornos cognitivos, en cuestionarios pormenorizados (2). Las quejas subjetivas a través de cuestionarios contestados por los propios pacientes suelen poner de manifiesto alteraciones en la memoria en una proporción mayor a la que se observa en las evaluaciones neuropsicológicas (objetivas). Esta discrepancia entre las quejas subjetivas y los datos objetivos obtenidos a partir de una evaluación formal pone de manifiesto, por un lado, la posible influencia, sobre las primeras, de otras variables afectivoemocionales (ansiedad y depresión fundamentalmente), que pueden dar lugar a una sensación de mayor afectación mnésica. Por otro lado, cuestiona la correlación estricta entre las quejas subjetivas y el hallazgo de una disfunción en las pruebas neuropsicológicas que estudian la memoria (problema de la validez ecológica).
Probablemente el principal factor que contribuye a la afectación de la memoria en pacientes con epilepsia es que los mecanismos que subyacen a la memoria y a las crisis epilépticas tienen una base bioquímica y neurofisiológica común. El hipocampo es fundamental para la memoria episódica y el umbral epileptógeno más bajo de todo el sistema nervioso esta precisamente en el hipocampo. Las crisis epilépticas alteran la memoria. Tanto las crisis como la memoria tienen la actividad neuronal a alta frecuencia (30-100 Hz) como sustrato fisiopatológico común. En modelos animales de kindling las crisis y la potenciación de la memoria a largo plazo comparten mecanismos moleculares y ambas son inducidas por descargas de actividad gamma a nivel neuronal. Por otra parte, las crisis repetidas mediante electroshock en modelos animales, impiden la formación de recuerdos a largo plazo y el aprendizaje. Este efecto es mayor en animales de corta edad lo cual traduce la importancia de la aparición de crisis en la edad infantil y juvenil. En el humano, y gracias a técnicas como la magnetoencefalografía, se ha podido detectar cómo existe un aumento de la actividad gamma como correlato neurofisiológico de diversos procesos cognitivos, incluidos los mnésicos. Durante las crisis existe una actividad rápida en el EEG, sobre todo al inicio de las mismas, que podría justificar la alteración de dichos procesos de sincronización neuronal y, por lo tanto, la aparición de defectos en la memoria (3).
En diferentes estudios realizados de forma prospectiva, se acepta que la edad de inicio de las crisis (cuanto más precoz mayor grado de afectación) y el número de años con crisis epilépticas son los factores que contribuyen a la alteración de la memoria en los pacientes epilépticos (4-7). El posible papel de los fármacos antiepilépticos se explicaría fundamentalmente por el efecto global (somnolencia, alteración de la atención). Además en otros estudios se ha demostrado que el alelo ApoE 4 se relaciona con una mayor afectación de la memoria en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal, por lo que factores genéticos también podrían contribuir a la alteración de la memoria (8).
En la última década, la incorporación de técnicas de neuroimagen funcional al ámbito de la cognición y la epilepsia han revelado nuevos e interesantes hallazgos. Así, estudios recientes con resonancia magnética funcional (RMf) han mostrado que la epilepsia focal del lóbulo temporal influye en la anatomía funcional de la memoria. En ese sentido, se ha evidenciado que pacientes con epilepsia del lóbulo temporal fármacorresistentes tienden a mostrar una reorganización funcional de la memoria episódica anterógrada hacia las áreas mediales del lóbulo temporal contralateral al del foco. Este hallazgo se ha observado tanto en los casos con una focalidad izquierda como derecha y tanto para la memoria episódica verbal como visuoespacial. No obstante, dicha reorganización funcional suele ser especialmente evidente en la epilepsia temporal izquierda, donde la memoria verbal tiende a estar comprometida de una manera más significativa (9).
En definitiva, datos como los referidos y los que las nuevas tecnologías nos aportarán en los años venideros, no hacen más que remarcar la creciente importancia de la evaluación neuropsicológica objetiva de la memoria, no sólo en el contexto de la cirugía de la epilepsia, sino como un elemento más en el manejo clínico de la epilepsia (especialmente de la epilepsia focal temporal). Además, el desarrollo de nuevos programas de neurorrehabilitación cognitiva, en especial de la memoria, tienen una aplicación práctica incuestionable en el ámbito de la epilepsia, con el fin de no sólo tratar las crisis sino sus posibles consecuencias (10).
Bibliografía
1. Alvarez Carriles JC. Evaluación neuropsicológica del paciente con epilepsia focal. In Mateos V, Salas-Puig J, eds. Fronteras actuales en epilepsia. Madrid: Editorial Luzán 5 S.A; 2007. p. 105-28.
2. Carpay JA, Aldenkamp AP, van Donselaar CA. Complaints associated with the use of antiepileptic drugs: results from a community-based study. Seizure 2005; 14: 198-206.
3. Meador KJ. The basic science of memory as it applies to epilepsy. Epilepsia 2007; 48 (Suppl.9): 23-5.
4. Hoppe C, Elger CE, Helmstaedter C. Long-term memory impairment in patients with focal epilepsy. Epilepsia 2007; 48 (Suppl.9): 26-9.
5. Cheung M, Chan AS, Chan Y, Lam MK, Lam W. Effects of illness duration on memory processing of patients with temporal lobe epilepsy. Epilepsia 2006; 47: 1320-8.
6. Kent GP, Schefft BK, Howe SR, Szaflarski JP, Yeh HS, Privitera MD. The effects of duration of intractable epilepsy on memory function. Epilepsy & Behavior 2006; 9: 469-77.
7. Vingerhoets G. Cognitive effects of seizures. Seizure 2006; 15: 221-6.
8. Busch RM, Lineweaver TT, Naugle RI, Kim KH, Gong Y, Tilelli CQ et al. ApoE 4 associated with reduced memory in long-standing intractable temporal lobe epilepsy. Neurology 2007; 68: 409-14.
9. Vannest J, Szaflarski JP, Privitera MD, Schefft BK, Holland SK. Medial temporal fMRI activation reflects memory lateralization and memory performance in patients with epilepsy. Epilepsy & Behavior 2008; 12: 410-8.
10. Helmstaedter C, Loer B, Wohlfahrt R, Hammen A, Saar J, Steinhoff BJ et al. The effects of cognitive rehabilitation on memory outcome after temporal lobe epilepsy surgery. Epilepsy & Behavior 2008; 12: 402-9.
