Historial natural de la epilepsia
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
Afortunadamente, los estudios más actuales aportan un pronóstico mejor. Para contestar a la pregunta inicial, el estudio que más se repite en la bibliografía es el trabajo publicado en el año 2000 en el New England Journal of Medicine por P. Kwan et al [2]. Estos autores estudian de forma prospectiva a 525 pacientes de 9 a 93 años con diagnóstico reciente de epilepsia, los cuales no habían recibido tratamiento hasta ese momento. Los pacientes fueron considerados libres de crisis si no habían presentando ninguna otra crisis durante al menos un año, recibiendo la misma dosis de fármaco antiepiléptico (FAE) o sin tratamiento. Los pacientes que tenían crisis, por definición, se consideraban con epilepsia refractaria. Aunque los pacientes fueron reclutados durante 14 años, la media de tiempo de seguimiento fue de sólo 5 años (entre 2 y 16 años) y al 90% se les hizo un seguimiento de al menos 3 años. Esto quiere decir que a un 10% de pacientes se les hizo un seguimiento inferior a 3 años y, para considerarlos refractarios, tuvieron que tener más de una crisis al año. En el momento de la última visita, 333 pacientes (63% del total) estaban libres de crisis. De ellos, un 47% quedaron libres con el primer FAE utilizado, un 14% con un segundo o tercer FAE y únicamente un 3% fue controlado con dos FAE. Este ultimo dato, que apoya la hipótesis de un tratamiento quirúrgico precoz en los casos que esté indicado, ofrece una cierta desesperanza en la labor diaria del clínico que trata pacientes epilépticos refractarios, y está en contradicción con los datos aportados por estudios epidemiológicos recientes no basados en series hospitalarias y con la mayoría de ensayos clínicos de nuevos FAE [3,4].
La epilepsia es un complejo de síndromes diversos, de diversas etiologías y con distintos pronósticos. El pronóstico individual de un paciente se basará sobre todo en el diagnóstico sindrómico. Pero si queremos analizar el pronóstico de forma global, influirá en los resultados el momento en que iniciemos el seguimiento –en la infancia o en la edad adulta–, y si la consideramos epilepsia de reciente diagnóstico o epilepsia refractaria crónica. Es por esto, que en la presente revisión vamos a considerar por un lado la historia natural de la epilepsia desde la infancia y, por otro, en el adulto, haciendo referencia en cada una de ellas a la epilepsia de reciente diagnóstico y la epilepsia refractaria.
Historial natural de la epilepsia en la infancia
Sillanpää et al [5] publicaron en 2006 un estudio poblacional de 144 pacientes a los que se les hizo un seguimiento durante un promedio de 37 años, desde su primera crisis antes de los 16 años. Al final del seguimiento, el 67% de los 144 pacientes estaban en remisión con o sin FAE. En 45 pacientes (31%), la remisión se consiguió desde el primer año de tratamiento y en 23 (16%), la remisión permaneció ininterrumpida desde entonces. Setenta pacientes (50%) consiguieron una remisión tardía, con una media de retraso de 9 años, incluyendo 46 pacientes (32%) que presentaron una remisión ininterrumpida sin recurrencias. Después de una recurrencia, 28 pacientes (19%) experimentaron una remisión terminal. Veintisiete pacientes (19%) fueron refractarios al tratamiento desde el principio hasta el final del estudio. Estos autores identificaron tres subgrupos en la historia natural de la epilepsia: el primero de pacientes que entran en remisión precoz o tardía pero que no presentan recurrencias (curso remitente) y que constituyen el 48% del total; un segundo grupo que consiguen una remisión terminal pero que presentan recurrencias (grupo remitente-recurrente) –19%–; y un tercer grupo que no entran en remisión o, si entran, presentan recurrencias sucesivas (grupo refractario) –33% del total–.
Varios estudios analizan la historia natural de la epilepsia refractaria en la infancia, y revelan unas cifras de remisión del 20 al 36% de los pacientes, con un porcentaje de remisión anual del 4% [5-7].
Historial natural de la epilepsia en el adulto
Para investigar la probabilidad de alcanzar una remisión de las crisis en epilepsia de reciente diagnóstico, Lindsten et al [8] realizaron un estudio poblacional en el que recogieron a 107 pacientes mayores de 17 años y a los que se les hizo un seguimiento durante unos 10 años. Los porcentajes de remisión al año fueron del 68%, a los 3 años del 64% y a los 5 años del 58%. La presencia de crisis después del primer año de diagnóstico fue un predictor estadístico de no alcanzar la remisión.
Hay pocos estudios, y casi todos recientes, que hayan evaluado el pronóstico en adultos con epilepsia crónica o refractaria [9-11]. En un estudio reciente, Callaghan et al [10] hicieron un seguimiento durante 3 años de 246 adultos con epilepsia intratable, y encontraron que aproximadamente un 5% lograron al año una remisión de al menos 6 meses al final del estudio. Choi et al [9] recogieron una cohorte de 187 pacientes con epilepsia intratable, identificados entre una población de 1.308 pacientes vistos en un centro terciario de epilepsia en 2001. Estos casos son los que más se ven en consultas de epilepsia y corresponden a los pacientes con peor pronóstico en términos de remisión completa de las crisis. Estos autores observaron una probabilidad de remisión entre estos pacientes de un 4% al año. Un 44% de ellos presentaron recurrencia, pero no se identificaron factores clínicos relacionados con la existencia de remisión o de recurrencia posterior. Un hecho que cabe resaltar en este trabajo, es que en 17 de los 20 pacientes que entraron en remisión se había producido un cambio en la medicación en los últimos tres meses, en 15 se añadió una nueva medicación y en 2 se aumentaron las dosis.
Un reciente estudio retrospectivo, presentado por Luciano et al [11], cuantifica el efecto de añadir un FAE no utilizado previamente en pacientes adultos con epilepsia refractaria. Se estudiaron 265 cambios de medicación, 125 adiciones de nuevos FAE y 140 sustituciones por un FAE no empleado. En un 16% de los intentos se logró que los pacientes quedaran libres de crisis y en un 21% se logró una reducción entre el 50 y el 99% de las crisis. En 155 adultos con epilepsia intratable, definida como al menos una crisis al mes, se halló que 43 pacientes (28%) quedaron libres de crisis al menos durante un año, después de la introducción del nuevo FAE, con una media de seguimiento de 18 meses. Únicamente un 17% de los pacientes quedaron libres de crisis con un primer intento y un 25% experimentaron una reducción del 50 al 99%. Lhatoo et al [12], en una revisión de 564 pacientes reclutados en el UK National General Practice Study of Epilepsy (NGPSE) seguidos durante 11-14 años, constataron que 9 de 31 pacientes (29%) que presentaban una o más crisis semanales al final del seguimiento, nunca habían probado más de un FAE y sólo 7 (23%) habían intentado cuatro o más FAE [12].
De todos estos estudios se desprende que un cierto número de pacientes con epilepsia crónica refractaria pueden entrar en remisión, casi siempre asociada a cambios de la medicación, y que un número no desdeñable pueden presentar recurrencias.
Conclusiones
El pronóstico de la epilepsia es relativamente optimista y hasta un 60% de los pacientes entran en remisión prolongada. Los estudios realizados en países en vías de desarrollo u otros estudios en pacientes no tratados [13,14] indican que cerca de la mitad de estos pacientes (30% del total) pueden tener remisiones espontáneas. El tratamiento en estos pacientes permite evitar los peligros que acontecen durante las crisis hasta que se obtiene la remisión. En la otra mitad de los pacientes se produciría una remisión con tratamiento, pudiéndose producir recurrencias al abandonarlo.
La historia natural de la epilepsia muestra un patrón tan complejo como variados se presumen los mecanismos de farmacorresistencia. Hay pacientes que presentan un patrón remitente que puede iniciarse en el primer año del diagnóstico o posteriormente. Otro grupo, después de haber obtenido una remisión, presentan recurrencias, describiendo un patrón recurrente-recidivante. Por ultimo, el tercer grupo sería refractario desde el principio.
En los pacientes con epilepsia crónica refractaria, que no sean susceptibles de tratamiento quirúrgico, se debe abandonar la tendencia nihilista de no intentar nuevas modificaciones en el tratamiento. Con la introducción o sustitución de un nuevo FAE no utilizado hasta ese momento se puede disminuir la frecuencia o dejar libres de crisis a un porcentaje no desdeñable de pacientes.
Bibliografía
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4. Sancho-Rieger J, López-Trigo F. J. Pronóstico de la epilepsia y supresión del tratamiento. Rev Neurol 2000; 30: 333-6.
5. Sillanpää M, Schmidt D. Natural history of treated childhood-onset epilepsy: prospective, long-term population-based study. Brain 2006; 129: 617-24.
6. Berg AT, Langfitt J, Shinnar S, Vickrey BG, Sperling MR, Walczak T, et al. How long does it take for partial epilepsy to become intractable? Neurology 2003; 60: 186-90.
7. Camfield P, Camfield C. Long-term prognosis for symptomatic (secondarily) generalized epilepsies: a population-based study. Epilepsia 2007; 48: 1128-32.
8. Lindsten H, Stenlund H, Forsgren L. Remission of seizures in a population-based adult cohort with a newly diagnosed unprovoked epileptic seizure. Epilepsia 2001; 42: 1025-30.
9. Choi H, Heyman G, Pandis D, Cantero J, Resor SR, Gilliam FG, et al. Seizure remission and relapse in adults with intractable epilepsy: a cohort study. Epilepsia 2008. Published Online: 10 Apr 2008.
10. Callaghan BC, Anand K, Hesdroffer D, Hauser WA, French JA. Likelihood of seizure remission in an adult population with refractory epilepsy. Ann Neurol 2007; 62: 382-9.
11. Luciano AL, Shorvon SD. Results of treatment changes in patients with apparently drug-resistant chronic epilepsy. Ann Neurol 2007; 62: 375-81.
12. Lhatoo SD, Sander JWAS, Shorvon S.D. The dynamics of drug treatment in epilepsy: an observational study in an unselected population based cohort with newly diagnosed epilepsy followed up prospectively over 11-14 years. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71: 632-7.
13. Arts W-F.M, Geerts A.T. When to start drug treatment for childhood epilepsy. The clinical-epidemiological evidence. European Journal of Paedriatic Neurology 2008, doi:10-1016/j.ejpn.2008.02.010.
14. Shorvon S, Luciano A.L. Prognosis newly diagnosed epilepsy: revisiting temporal aspects. Curr Opin Neurol 2007; 20: 208-12.
